Лекарственная форма

Таблетки 40 мг и 80 мг

 

Состав

Одна таблетка содержит

активное вещество - телмисартан 40 мг или 80 мг,

вспомогательные вещества: натрия гидроксид, повидон (K 25), меглумин, маннитол (Е 421), магния стеарат, кросповидон.

 

Описание

Таблетки продолговатой формы, белого цвета, размером 12.0 мм x 5.9 мм с тиснением «LC» на одной стороне (для дозировки 40 мг).

Таблетки продолговатой формы, белого цвета, размером 16.0 мм x 8.0 мм с тиснением «LC» на одной стороне (для дозировки 80 мг)

 

Фармакотерапевтическая группа

Сердечно-сосудистая система. Препараты, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему. Ангиотензина II антагонисты. Телмисартан.

Код АТХ C09СA07

 

Фармакологические свойства

Фармакокинетика

Всасывание

После приема внутрь, телмисартан абсорбируется быстро, максимальная концентрация его достигается через 0,5–1,5 ч. Средняя абсолютная биодоступность телмисартана составляет около 50 %. Прием пищи незначительно снижает биодоступность телмисартана. Через 3 ч после приема телмисартана, концентрация в плазме крови стабилизируется и не зависит от приема пищи.

Линейность/нелинейность

Фармакокинетика телмисартана при пероральном приеме имеет нелинейный характер при приеме в диапазоне доз 20 - 160 мг, при увеличении дозы отмечалось более пропорциональное увеличение концентрации телмисартана в плазме (Cmax и AUC). При повторном применении, телмисартан незначительно накапливается в плазме крови.

Распределение

Телмисартан обладает высокой степенью связывания с белками плазмы (>99,5 %), в основном с альбумином и альфа1 - гликопротеином. Объем распределения составляет приблизительно 500 л.

Биотрансформация

Телмисартан метаболизируется путем конъюгации с глюкуронидом родительского соединения. Конъюгат фармакологической активностью не обладает.

Выведение

Телмисартан характеризуется двухэтапной фармакокинетикой, с периодом полувыведения> 20 часов. Максимальная концентрация в плазме (Сmax) и в меньшей степени, площадь под плазменной кривой концентрация/время (AUC), увеличиваются непропорционально принятой дозе. Не имеется доказательств клинически значимого накопления телмисартана, принятого в рекомендованных дозах. Концентрации в плазме у женщин были выше, чем у мужчин, но это не оказывает особого влияния на эффективность. После перорального/внутривенного введения телмисартана, он почти исключительно выводится из организма с калом, в основном в неизмененном виде. Общее выведение с мочой составляет <1% от дозы.

Пациенты пожилого возраста

Фармакокинетика телмисартана у пациентов пожилого возраста не отличается от фармакокинетики молодых.

Пациенты с почечной недостаточностью

У пациентов со слабой и умеренно выраженной почечной недостаточностью наблюдалось удвоение концентрации телмисартана в плазме крови. Тем не менее, наблюдались и более низкие концентрации телмисартана в плазме крови у пациентов с почечной недостаточностью, получающих диализ. Телмисартан имеет крепкую связь с белками плазмы крови, поэтому при почечной недостаточности не может быть выведен посредством гемодиализа. У больных с почечной недостаточностью, период полувыведения не меняется.

Пациенты с печеночной недостаточностью

У пациентов с печеночной недостаточностью, наблюдается увеличение абсолютной биодоступности до 100 %, период полувыведения при печеночной недостаточности не изменяется.

Фармакодинамика

Механизм действия

Телмисартан является эффективным и специфическим (селективным) антагонистом рецепторов ангиотензина II (типа AT1). Телмисартан с очень высокой степенью сродства образует связь только с подтипом AT1 – рецепторов ангиотензина II. Телмисартан не обладает сродством к другим рецепторам, в том числе к AT2 – рецепторам ангиотензина, и к другим, менее изученным, AT рецепторам. Телмисартан приводит к снижению уровня альдостерона в крови, не угнетает ренин плазмы крови человека и не блокирует ионные каналы, не подавляет активность ангиотензин-конвертирующего фермента (киназа II), с участием которого происходит снижение синтеза брадикинина и поэтому не усиливает побочные эффекты, вызываемые брадикинином. Телмисартан в дозе 80 мг, практически полностью блокируeт гипертензивное действие ангиотензина II. Угнетающее действие сохраняется в течение 24 часов и остается значимым до 48 часов.

Клиническая эффективность и безопасность

Лечение артериальной гипертензии после приема первой дозы телмисартана, антигипертензивная активность постепенно, в течение 3 часов, становится заметной. Максимальное снижение артериального давления, как правило, достигается через 4-8 недель после начала лечения и поддерживается в течение длительной терапии. Антигипертензивное действие сохраняется непрерывно более 24 часов после приема препарата. Существует явная взаимосвязь между величиной дозы и временем восстановления уровня систолического артериального давления до базового. В этом отношении, данные по диастолическому артериальному давлению более противоречивы.

У пациентов с гипертензией, телмисартан снижает систолическое и диастолическое артериальное давление без изменения частоты сердечных сокращений. Антигипертензивная эффективность телмисартана сопоставима с антигипертензивными препаратами других классов. В случае резкой отмены телмисартана, артериальное давление в течение нескольких дней, постепенно возвращается к исходным значениям (до лечения), без быстрого возобновления гипертензии - без «синдрома отмены».

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

Телмисартан улучшает показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, уменьшает частоту не фатального инфаркта миокарда и не фатального инсульта. Кашель и ангионевротический отек наблюдались реже у пациентов, получавших телмисартан, чем у пациентов, получавших рамиприл, в то время как гипотензия чаще сообщалась при приеме телмисартана. Комбинация телмисартана с рамиприлом не добавила дополнительных преимуществ над рамиприлом или телмисартаном, принимаемыми отдельно. При применении данной комбинации показатели сердечно-сосудистой и общей смертности были выше, как и частота гиперкалиемии, почечной недостаточности, гипотензии и обмороков, поэтому не рекомендуется применение комбинации телмисартана и рамиприла у пациентов старше 55 лет. Кроме того, у пациентов старше 50 лет и недавно перенесших инсульт, при применении телмисартана, отмечалось увеличение числа случаев сепсиса. Из-за повышенного риска развития гиперкалиемии, острой почечной недостаточности и/или гипотензии, ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента (АКФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II не должны одновременно применяться при диабетической нефропатии.

 

Показания к применению

• лечение артериальной гипертензии у взрослых.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых с:

• проявлением атероcклеротической сердечно-сосудистой болезни (ишемическая болезнь сердца, инсульт или заболевание периферических артерий в анамнезе)

• сахарным диабетом 2-го типа, с документально подтвержденным поражением органа-мишени.

 

Способ применения и дозы

Таблетки для перорального приема, принимают вне зависимости от приема пищи, один раз в день, запивая жидкостью.

Лечение артериальной гипертензии

Обычная эффективная доза препарата Твардокс составляет 40 мг один раз в день. У некоторых пациентов может отмечаться эффект при дозе 20 мг. В тех случаях, когда желаемый уровень артериального давления не достигается, доза телмисартана может быть увеличена до максимальной - 80 мг один раз в день. В качестве альтернативы, препарат Твардокс может применяться в сочетании с тиазидными диуретиками, такими как гидрохлоротиазид, которые в сочетании с телмисартаном, оказывают синергичный эффект, понижающий артериальное давление. При рассмотрении вопроса о повышении дозы, следует иметь в виду, что максимальный антигипертензивный эффект обычно достигается через 4-8 недель после начала лечения.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

Рекомендуемая доза препарата Твардокс составляет 80 мг один раз в день, не известен эффект дозы телмисартана ниже 80 мг в день, для снижения сердечно-сосудистой заболеваемости. При терапии, рекомендуется тщательный мониторинг артериального давления, может потребоваться корректировка лечения другими гипотензивными лекарственными препаратами.

Пациенты с нарушением функции почек

Имеется ограниченный опыт лечения пациентов с тяжелой почечной недостаточностью или на гемодиализе, рекомендуется более низкая начальная доза препарата 20 мг. Не требуется корректировка дозы препарата для пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью.

Пациенты с нарушением функции печени

Препарат Твардокс противопоказан пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью. У больных с легкими и умеренно выраженными нарушениями функции печени, дозировка препарата Твардокс не должна превышать 40 мг один раз в день.

Пожилые пациенты

Корректировка дозы не требуется.

Дети и подростки

В связи с отсутствием данных по безопасности и эффективности, Твардокс не рекомендуется детям младше 18 лет.

Побочные действия

При применении телмисартана, серьезные побочные реакции, включая анафилактические реакции, ангионевротический отек и острую почечную недостаточность отмечались редко (≥1 / 10000 до <1/1000). Частота побочных реакций не зависела от дозы и не имеет связи с полом, возрастом или расой пациентов. Профиль безопасности телмисартана у пациентов, при применении для снижения сердечно-сосудистой заболеваемости, соответствует профилю у больных с артериальной гипертензией.

Нежелательные явления, выявленные при применении телмисартана, приведены в таблице ниже с использованием следующей классификации частоты встречаемости: часто ≥1/100 до <1/10, нечасто ≥1/1000 до <1/100, редко ≥1/10000 до <1/1000, очень редко <10000.

Нечасто (≥1/1000 до <1/100)

• инфекции мочевыводящих путей (включая цистит)

• инфекции верхних дыхательных путей (включая фарингит и синусит), затруднённое дыхание, кашель, боль в груди

• анемия, гиперкалиемия

• бессонница, депрессия, обморок, головокружение, астения (слабость)

• брадикардия, гипотензия (включая ортостатическую гипотензию)

• боль в животе, диарея, диспепсия, метеоризм, рвота

• гипергидроз, зуд, сыпь

• миалгия, боли в спине (например, радикулит), мышечные спазмы

• нарушение функции почек (включая острую почечную недостаточность), повышение уровня креатинина в крови.

Редко (≥1/10000 до <1/1000)

• сепсис (в том числе с летальным исходом), гриппоподобные симптомы

• эозинофилия, тромбоцитопения, гипогликемия (у больных сахарным диабетом), снижение гемоглобина, повышение уровня мочевой кислоты в крови, повышение уровня печеночных ферментов, повышение креатинфосфокиназы крови

• анафилактические реакции, гиперчувствительность

• тахикардия, тревожность, сонливость, нарушение зрения

• сухость во рту, дискомфорт в желудке, расстройство вкуса

• нарушения функции печени/заболевания печени

• отек Квинке (в том числе со смертельным исходом), экзема, эритема, крапивница, лекарственная сыпь, токсическая кожная сыпь

• артралгия, боль в конечностях, боль в сухожилиях (симптомы похожие на тендинит).

Очень редко(<10000)

• интерстициальное заболевание легких.

Описание отдельных побочных реакций

Сепсис

При применении телмисартана, наблюдалось увеличение числа случаев сепсиса, это может быть случайностью или связано с неизвестным, на данный момент механизмом.

Гипотензия

Чаще отмечалась у пациентов с контролируемым артериальным давлением, получавшим телмисартан для снижения сердечно-сосудистой заболеваемости на фоне стандартной терапии.

Нарушения функции печени

В большинстве случаев, такие нарушения функции печени наблюдались у пациентов из Японии.

Интерстициальное заболевание легких

Случаи интерстициального заболевания легких, имели временную связь с приемом телмисартана, но причинно-следственная связь между ними не установлена.

 

Противопоказания

- повышенная чувствительность к активному веществу или другим компонентам препарата

- холестаз и обструктивные заболевания желчевыводящих путей

- тяжелые нарушения функции печени

- комбинированный прием с алискереном у пациентов с сахарным диабетом или почечной недостаточностью (СКФ <60 мл/мин/ 1,73 м2)

- второй и третий триместры беременности

- детский и подростковый возраст младше 18 лет.

 

Лекарственные взаимодействия

Дигоксин

При одновременном применении телмисартана с дигоксином, наблюдалось повышение уровня средней пиковой концентрации дигоксина в плазме крови (49%) и его остаточной концентрации (20%). При назначении, корректировке дозы и прекращении приема телмисартана, для поддержания нужного уровня (в пределах терапевтического диапазона), необходим контроль уровня дигоксина в крови.

Как и другие лекарственные препараты, действующие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, телмисартан может спровоцировать гиперкалиемию. Этот риск может повышаться в случае комбинации с другими препаратами, которые также могут провоцировать гиперкалиемию (заменители соли, содержащие калий, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АКФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, нестероидные противовоспалительные лекарственные препараты (НПВП), в том числе селективные блокаторы ЦOГ -2, гепарин, иммунодепрессанты (циклоспорин или такролимус и триметоприм). Развитие гиперкалиемии зависит от сопутствующих факторов риска. Риск повышается в случае применения при лечении вышеуказанных комбинаций. Риск особенно высок в сочетании с калийсберегающими диуретиками и заменителями соли, содержащих калий. Комбинация с ингибиторами АКФ или НПВП, например, представляет собой меньший риск при условии, что строго соблюдаются меры предосторожности при применении.

Не рекомендуется одновременное применение

Калийсберегающие диуретики или добавки калия

Антагонисты рецептора ангиотензина II, такие как телмисартан, уменьшают потери калия с мочой. Калийсберегающие диуретики, например, спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид, калиевые добавки или заменители соли, содержащие калий, могут привести к значительному повышению калия в сыворотке крови. Если из-за имеющейся гипокалиемии их одновременное применение показано, препараты следует применять с осторожностью и проводить частый мониторинг уровня калия в крови.

Литий

Наблюдались редкие случаи обратимого повышения концентрации лития в сыворотке крови и развитие интоксикации литием при одновременном применении с ингибиторами АКФ, в том числе и телмисартаном (вследствие снижения почечного клиренса лития), поэтому совместное применение лития и препарата Твардокс не рекомендуется. При необходимости одновременного назначения этих препаратов, необходимо проводить мониторинг уровня лития в плазме крови, пациенты должны находиться под строгим наблюдением врача.

Одновременное применение препаратов требует осторожности

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), т.е. ацетилсалициловая кислота в противовоспалительных дозировках, ингибиторы ЦОГ-2 и неселективные НПВП

Могут снижать антигипертензивный эффект антагонистов рецепторов ангиотензина II (телмисартана). У некоторых пациентов с нарушенной функцией почек (например, обезвоженных или пожилых пациентов с нарушенной функцией почек), совместное применение с антагонистами рецепторов ангиотензина II, которые угнетают циклооксигеназу, может привести к дальнейшему ухудшению функции почек, включая возможность развития острой почечной недостаточности (которая, как правило, обратима). Таким образом, эту комбинацию следует применять с осторожностью, особенно у пожилых людей. Пациенты не должны быть обезвоженными, следует рассмотреть необходимость мониторинга функции почек после начала сопутствующей терапии и затем периодически, в дальнейшем.

Рамиприл

Совместное применение телмисартана и рамиприла привело к увеличению до 2,5 раз AUC0-24 и C max рамиприла и рамиприлата. Клиническая значимость этого наблюдения не известна.

Другие антигипертензивные препараты

Телмисартан может усилить гипотензивное действие других антигипертензивных препаратов. Имеются клинические данные, подтверждающие, что двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) при комбинированном применении с ингибиторами АКФ, блокаторами рецепторов ангиотензина II или алискиреном может вызывать более частое развитие таких побочных эффектов, как гипотензия, гиперкалиемия и снижение почечной функции (в том числе острой почечной недостаточности), в сравнении с применением одного блокатора РААС.

Можно ожидать, что ряд лекарственных препаратов может потенцировать гипотензивное действие всех гипотензивных средств, включая телмисартан: баклофен, амифостин. Кроме того, ортостатическую гипотензию может усугублять алкоголь, барбитураты, наркотические средства или антидепрессанты.

Диуретики (тиазидные или петлевые)

Предварительное лечение большими дозами диуретиков, такими как фуросемид (петлевой диуретик) и гидрохлоротиазид (тиазидный диуретик), может вызвать уменьшение объема циркулирующей плазмы и риск гипотензии при применении телмисартана, поэтому при их комбинированном применении необходима осторожность.

 

Особые указания

Печеночная недостаточность

Препарат Твардокс противопоказан пациентам с холестазом, обструктивными заболеваниями желчевыводящих путей или выраженными нарушениями функции печени, потому что телмисартан выводится преимущественно с желчью. У таких больных можно ожидать понижения печеночного клиренса, обусловленного телмисартаном.

Кроме того, препарат Твардокс следует с осторожностью применять пациентам с легкими и умеренными нарушениями функции печени.

Реноваскулярная гипертензия

У пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки, принимающих лекарственные препараты, которые влияют на систему ренин-ангиотензин-альдостерон, существует повышенный риск развития тяжелой гипотензии и почечной недостаточности.

Почечная недостаточность и трансплантация почки

Опыт применения телмисартана у пациентов с нарушенной функцией почек ограничен, поэтому в таких случаях рекомендуется периодический контроль уровня калия, креатинина и мочевой кислоты в крови. Отсутствует опыт применения телмисартана у пациентов с недавно проведенной трансплантацией почки.

Снижение объема циркулирующей крови (ОЦК)

У пациентов со сниженным ОЦК и/или сниженным содержанием натрия, вследствие интенсивной терапии диуретиками, при снижении потребления соли с пищей, диарее или рвоте, может наблюдаться симптоматическая гипотензия, особенно после приема первой дозы. Такие состояния следует корректировать до назначения препарата Твардокс.

Двойная блокада системы ренин-ангиотензин-альдостерон

Имеются доказательства того, что одновременное применение ингибиторов АКФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II (телмисартан) или алискирена, повышает риск развития гипотензии, гиперкалиемии и снижения функции почек (в том числе, развития острой почечной недостаточности), поэтому не рекомендуется двойная блокада РААС, вызываемая одновременным применением ингибиторов АКФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена. Если такая терапия (с двойной блокадой) считается абсолютно необходимой, она должна проводиться под наблюдением опытного специалиста и при тщательном, частом мониторинге функции почек, электролитов и артериального давления. Ингибиторы АКФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II (телмисартан) не должны применяться одновременно у пациентов с диабетической нефропатией.

Другие состояния, связанные со стимуляцией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

У пациентов, сосудистый тонус и функция почек которых зависит преимущественно от активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (например, у больных с тяжелой застойной сердечной недостаточностью или заболеванием почек, включая стеноз почечной артерии), лечение препаратами, влияющими на эту систему, может повысить риск развития острой гипотензии, гиперазотемии, олигурии и в редких случаях привести к острой почечной недостаточности.

Первичный альдостеронизм

Пациенты с первичным альдостеронизмом вообще не реагируют на лечение антигипертензивными средствами, действующими путем угнетения системы ренин-ангиотензин (телмисартан), поэтому применение препарата Твардокс у них не рекомендуется.

Стеноз аорты и митрального клапана, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия

Как и при применении других сосудорасширяющих препаратов, у пациентов, страдающих аортальным/митральным стенозом или обструктивной гипертрофической кардиомиопатией, применение препарата Твардокс (телмисартан) требует особой осторожности.

Метаболические и эндокринные эффекты

У пациентов с диабетом, получающих одновременную терапию инсулином или сахароснижающими препаратами и телмисартан, может развиться гипогликемия, поэтому им необходим мониторинг уровня глюкозы в крови. Может также потребоваться корректировка дозы инсулина или противодиабетических препаратов.

Гиперкалиемия

Применение лекарственных препаратов, влияющих на систему ренин-ангиотензин-альдостерон (телмисартан) может привести к гиперкалиемии. У пожилых людей с почечной недостаточностью, больных сахарным диабетом, пациентов, одновременно принимающих другие препараты, способные повысить уровень калия и/или у больных интеркуррентными заболеваниями, гиперкалиемия может привести к летальному исходу. Прежде чем рассматривать возможность одновременного применения лекарственных препаратов, влияющих на систему ренин-ангиотензин-альдостерон (телмисартан), следует тщательно оценить соотношение польза/риск.

Основными факторами риска развития гиперкалиемии, являются:

- сахарный диабет, почечная недостаточность, возраст (> 70 лет)

- комбинация с одним или несколькими лекарственными препаратами, влияющими на систему ренин-ангиотензин-альдостерон и/или добавками калия. Лекарственные препараты или терапевтические классы лекарственных препаратов, которые могут спровоцировать гиперкалиемию и являются заменителями соли, содержащими калий, калийсберегающими диуретиками, ингибиторами АКФ, антагонистами рецепторов ангиотензина II (телмисартан), НПВП (включая селективные ингибиторы ЦОГ-2), гепарин, иммуносупрессоры (циклоспорин или такролимус) и триметоприм

- интеркуррентные заболевания, в частности, дегидратация, острая сердечная недостаточность, метаболический ацидоз, ухудшение функции почек, внезапное ухудшение состояния почек (например, инфекционные заболевания), клеточный лизис (например, острая ишемия конечностей, рабдомиолиз, обширные травмы). У пациентов из группы риска, рекомендуется частый мониторинг калия в сыворотке крови.

Этнические различия

Как и для других антагонистов рецепторов ангиотензина II, телмисартан по-видимому менее эффективен в снижении артериального давления (АД) у чернокожих пациентов в связи с высокой распространенностью в этой популяции низкого уровня ренина.

Другие предостережения

При применении антигипертензивных препаратов, резкое и выраженное снижение АД у пациентов с ишемической кардиопатией или ишемическим сердечно-сосудистым заболеванием может привести к инфаркту миокарда или инсульту.

Беременность

Применение антагонистов рецепторов ангиотензина II (телмисартана) не следует начинать в I триместре беременности и противопоказано во II и III триместре. Телмисартан показал репродуктивную токсичность и незначительное повышение риска тератогенности. Терапия антагонистами рецепторов ангиотензина II, во II и III триместре беременности оказывает фетотоксическое действие на плод человека: вызывает снижение функции почек, уменьшение количества околоплодных вод, замедление окостенения костей черепа и неонатальную токсичность (почечная недостаточность, гипотензия, гиперкалиемия). В этих случаях, рекомендуется ультразвуковая диагностика функции почек и головы, наблюдение за состоянием новорожденного, в связи с возможностью развития у него гипотензии.

Грудное вскармливание

Отсутствует информации по применению телмисартана в период грудного вскармливания, поэтому прием препарата Твардокс в период грудного вскармливания не рекомендуется. При необходимости, рекомендуется назначение альтернативных методов лечения препаратами, с установленным профилем безопасности, особенно в период кормления новорожденного или недоношенного ребенка.

Фертильность

Не отмечалось влияния телмисартана на фертильность.

Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами

Не изучалось влияние телмисартана на способность управлять автотранспортом и движущимися механизмами. Из-за возможности развития головокружения или сонливости, управление автотранспортом или проведение работ с движущимися механизмами в период проведения антигипертензивной терапии следует ограничить.

 

Передозировка

Симптомы: сообщалось о развитии артериальной гипотензии, тахикардии, брадикардии, головокружения, повышении креатинина в сыворотке крови, острой почечной недостаточности.

Лечение: телмисартан не выводится из крови при гемодиализе. Рекомендуется наблюдение врача, симптоматическое и поддерживающее лечение, вызывание рвоты и/или промывание желудка, прием активированного угля, частый контроль электролитов и креатинина в сыворотке крови. При гипотензии, пациент должен быть переведен в положение лежа на спине, ему необходимо срочно провести коррекцию электролитного состава и объема циркулирующей крови.

 

Форма выпуска и упаковка

По 14 таблеток помещают в контурную ячейковую упаковку из фольги алюминиевой.

По 2 контурных упаковки вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках вкладывают в пачку из кар­тона.

 

Срок хранения

3 года

Не применять по истечении срока годности.

 

Хранить при температуре не выше 25°С.

Хранить в недоступном для детей месте!

 

Условия отпуска из аптек

По рецепту