Лекарственная форма, дозировка

Лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения

 

Фармакотерапевтическая группа

Пищеварительный тракт и обмен веществ. Витамины. Поливитамины.

Код АТХ А11BА

 

Показания к применению

- прием витаминов, соответствующий суточной потребности взрослых и детей старше 11 лет, в условиях, требующих дополнительного приема при парентеральном введении, когда пероральный прием противопоказан, невозможен или недостаточен (недостаточность питания, снижение кишечной абсорбции или парентеральное питание).

Перечень сведений, необходимых до начала применения

 

Противопоказания

- гиперчувствительность к активным веществам, особенно к витамину B1, или к любому из вспомогательных веществ, включая соевый лецитин или арахисовый белок

- гипервитаминоз от любого витамина, содержащегося в составе препарата

- детский и подростковый возраст до 11 лет.

 

Необходимые меры предосторожности при применении

Реакции гиперчувствительности

Имеются сведения о тяжелых системных реакциях гиперчувствительности при приеме поливитаминных препаратов и отдельных витаминов (включая B1, B2, B12 и фолиевую кислоту). Сообщалось о реакциях с летальным исходом при применении препарата и других парентеральных витаминных препаратов.

Наблюдались перекрестные аллергические реакции между белками сои и арахиса.

В некоторых случаях проявления реакции гиперчувствительности при внутривенном введении поливитаминов могут быть связаны со скоростью введения. При внутривенном введении Демотон-Д следует вводить медленно (не менее 10 минут).

Введение необходимо немедленно прекратить, если развиваются признаки или симптомы реакции гиперчувствительности.

Витаминная токсичность

Следует контролировать клинический статус пациента и концентрацию витаминов в крови, чтобы избежать передозировки и токсических эффектов, особенно с витаминами A, D и E, главным образом у пациентов, которые получают дополнительные витамины из других источников или применяют другие средства, которые увеличивают риск токсичности витаминов.

Важен мониторинг состояния пациентов, получающих витамины в течение длительного времени.

Гипервитаминоз А

Риск гипервитаминоза А и токсичности витамина А (например, аномалий кожи и костей, диплопия, цирроз) увеличивается:

- у пациентов с белковой недостаточностью

- у пациентов с почечной недостаточностью (даже при отсутствии добавок витамина А)

- у пациентов с печеночной недостаточностью

- у пациентов с небольшими размерами тела (например, дети)

- у пациентов, получающих лечение в течение длительного времени.

Острое заболевание печени у пациентов с насыщенными запасами витамина А в печени может привести к проявлению токсичности витамина А.

Синдром возобновления питания у пациентов, находящихся на парентеральном питании

Возобновление питания сильно истощенных пациентов может привести к синдрому возобновления питания, который характеризуется повышением внутриклеточной концентрации калия, фосфора и магния из-за возрастающего анаболизма в организме пациента. Также может развиться дефицит тиамина и задержка жидкости. Тщательный мониторинг и медленное повышение потребляемого питания при отсутствии перекармливания способствуют предотвращению указанных осложнений. При выявлении недостатка определенных питательных веществ может потребоваться дополнительное назначение соответствующих питательных веществ.

Образование преципитатов у пациентов, находящихся на парентеральном питании

Сообщалось об образовании преципитатов на сосудах легких у пациентов, находящихся на парентеральном питании. В некоторых случаях последовали летальные исходы. Избыточное количество кальция и фосфатов повышает риск образования кальциево-фосфорных преципитатов. Об образовании преципитатов сообщалось даже при отсутствии фосфатов в растворе. Также поступали данные о развитии преципитатов дистальнее установленных фильтров и о подозреваемом образовании преципитатов в кровотоке.

Необходимо проводить периодический осмотр растворов, инфузионных наборов и катетеров на предмет образования преципитатов.

При появлении признаков дыхательной недостаточности необходимо прекратить инфузию и инициировать медицинское обследование.

Влияние на печень

Мониторинг показателей функции печени рекомендуется проводить у пациентов, получающих Демотон-Д. Особенно тщательный мониторинг следует проводить у пациентов с печеночной желтухой или другими проявлениями холестаза.

У пациентов, применяющих препарат, сообщалось о случаях повышения уровня печеночных ферментов, включая изолированное повышение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) при воспалительном заболевании кишечника.

Кроме того, имелись сообщения о повышении содержания желчных кислот (общего содержания желчных кислот и отдельных кислот, включая повышение гликохолевой кислоты).

Известно, что такие расстройства гепатобилиарной системы, как холестаз, жировая дистрофия печени, фиброз и цирроз, ведущие к нарушению функции печени, также как холецистит и желчнокаменная болезнь, развиваются у некоторых пациентов при парентеральном питании (включая применение витаминов с парентеральным питанием). Этиология подобных расстройств считается многофакторной и может различаться у пациентов. При выявлении у пациентов отклонений в показателях гепатобилиарной системы следует провести дополнительное обследование с последующим проведением соответствующих терапевтических и профилактических мероприятий. Пациенты, у которых развиваются аномальные лабораторные показатели или другие признаки гепатобилиарных нарушений, должны быть на ранней стадии оценены клиницистом, знающим заболевания печени, для выявления возможных причинных и сопутствующих факторов, а также возможных терапевтических и профилактических мероприятий.

Применение у пациентов с нарушением функции печени

Пациенты с нарушением функции печени требуют индивидуального подхода к назначению витаминов. Особое внимание требуется для предотвращения токсических эффектов витамина А, поскольку наличие заболевания печени ассоциируется с подверженностью к проявлению токсичности витамина А, особенно в сочетании с хроническим избыточным потреблением алкоголя.

Применение у пациентов с нарушением функции почек

Пациенты с нарушением функции почек требуют индивидуального подхода в назначении витаминов в зависимости от степени почечной недостаточности и сопутствующих заболеваний. При почечной недостаточности тяжелой степени особое внимание следует уделять поддержанию адекватного содержания витамина D и предотвращению токсических эффектов витамина А, которые могут развиться даже при назначении витамина А в низких дозах и при применении препаратов, не содержащих витамин А.

Сообщалось о развитии гипервитаминоза пиридоксина (витамина В6) и токсичности (периферическая нейропатия, непроизвольные движения) у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе и получающих внутривенно мультивитаминные препараты, содержащие 4 мг пиридоксина, вводимые 3 раза в неделю.

Необходимый мониторинг

Необходимо проводить мониторинг общего клинического статуса и содержания витаминов у пациентов, получающих витамины исключительно парентерально в течение длительного времени. Наиболее важно следить за добавлением:

- витамин А у пациентов с пролежнями, ранами, ожогами, синдроме короткой кишки, кистозным фиброзом;

- витамин В1 у пациентов, находящихся на диализе;

- витамин В2 у онкологических пациентов;

- витамин В6 у пациентов с почечной недостаточностью;

- определенные витамины, содержание которых может меняться при взаимодействии с другими лекарственными препаратами.

Дефицит одного или более витаминов следует корректировать с помощью введения препарата, содержащего недостающий витамин.

Витамин К

Демотон-Д не содержит витамина К. При необходимости витамин К следует принимать отдельно.

Применение у пациентов с дефицитом витамина B12

Рекомендуется определить содержание витамина В12 до назначения Демотон-Д пациентам, имеющим риск дефицита витамина В12, и/или когда планируется прием Демотон-Д длительностью несколько недель.

Через несколько дней после начала лечения цианкобаламин (витамин В12) и фолиевая кислота, содержащиеся в Демотон-Д, могут способствовать повышению количества эритроцитов, ретикулоцитов и содержания гемоглобина у пациентов с В12-дефицитной мегалобластной анемией. Подобные изменения могут маскировать существующий дефицит витамина В12. Для эффективного лечения дефицита витамина B12 требуются более высокие дозы цианокобаламина, чем в Демотон-Д.

Добавление фолиевой кислоты пациентам с дефицитом витамина В12, без применения витамина В12, не предотвращает развития и прогрессии неврологических нарушений, обусловленных дефицитом витамина В12. Не исключено, что неврологические осложнения могут усугубиться.

При интерпретации результатов необходимо принять во внимание факт предшествующего приема витамина В12, который может привести к нормальным показателям, несмотря на наличие дефицита витамина в тканях.

 

Влияние на лабораторные показатели

Биотин

Биотин может оказывать влияние на результаты лабораторных тестов, которые основаны на взаимодействии биотина и стрептавидина, приводя либо к ложно сниженным, либо к ложно повышенным результатам, в зависимости от теста. Риск такого влияния выше у детей и у пациентов с почечной недостаточностью и возрастает с увеличением дозы. При интерпретации результатов лабораторных тестов необходимо учитывать возможное влияние биотина, особенно если наблюдается несоответствие клинической картине (например, результаты определения тиреоидных гормонов, имитирующие болезнь Грейвса, у пациентов без симптомов, получающих биотин, или ложно отрицательные результаты теста на тропонин у пациентов с инфарктом миокарда, получающих биотин). В случаях, если предполагается такое влияние, следует по возможности использовать альтернативные тесты, не чувствительные к влиянию биотина. Необходимо проконсультироваться с сотрудниками лаборатории при назначении лабораторных тестов пациентам, получающим биотин

Аскорбиновая кислота

В зависимости от применяемых реактивов, присутствие аскорбиновой кислоты в крови и моче может вызвать ложное повышение или понижение значений глюкозы в некоторых тест-системах, включая тест-полоски и ручные глюкометры. Необходимо обратиться к технической информации лабораторных тестов для оценки потенциального взаимодействия с витаминами.

Содержание натрия

Демотон-Д содержит 24 мг натрия (1 ммоль) на флакон. Это следует учитывать, если пациенты придерживаются диеты с контролируемым содержанием натрия.

Взаимодействия с другими лекарственными препаратами

Необходимо учитывать взаимодействия между отдельными витаминами, входящими в состав препарата, и другими веществами.

К таким взаимодействиям относятся:

Вещества, которые могут вызывать образование псевдоопухоли мозга (некоторые тетрациклины): существует повышенный риск образования псевдоопухоли мозга при одновременном применении витамина A.

Алкоголь (хроническое избыточное употребление) повышает риск гепатотоксичности витамина A.

Противоэпилептические препараты и фолиевая кислота: фолиевая кислота может усиливать метаболизм таких противоэпилептических средств, как фенобарбитал, фенитоин, фосфенитоин или примидон, что может увеличивать риск судорог.

Антиагреганты (например, аспирин): витамин E может дополнительно ингибировать тромбоцитарную функцию.

Аспирин (в высоких дозах) способен снизить содержание фолиевой кислоты путем повышения ее экскреции с мочой.

Определенные противоэпилептические препараты (фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, вальпроат) могут вызвать дефицит фолиевой кислоты, пиридоксина и витамина D.

Некоторые антиретровирусные препараты, например, эфавиренз и зидовудин, ассоциировались со снижением содержания витамина D. Снижение образования активного метаболита витамина D также связано с ингибиторами протеазы.

Хлорамфеникол может подавлять гематологический ответ на лечение витамином B12.

Дефероксамин повышает риск сердечной недостаточности в результате повышения мобилизации железа из-за приема витамина C в дозах, превышающих физиологическую норму (см. инструкцию по применению препаратов, содержащих дефероксамин).

Этионамид способен вызвать дефицит пиридоксина.

Фторпиримидины (5 фторурацил, капецитабин, тегафур) могут вызывать повышенную цитотоксичность при одновременном применении с фолиевой кислотой.

Антагонисты фолатов, например, метотрексат, сульфасалазин, пириметамин, триамтерен, триметоприм и высокие дозы катехинов чая блокируют превращение фолатов в активные метаболиты и снижают эффективность принимаемых веществ.

Антиметаболиты фолатов (метотрексат, ралтитрексид): прием фолиевой кислоты может уменьшить антиметаболическое действие.

Леводопа: содержание пиридоксина может влиять на эффективность одновременного лечения леводопой.

Антагонисты пиридоксина, включая циклосерин, гидралазин, изониазид, пеницилламин, фенелзин: могут вызывать дефицит пиридоксина.

Ретиноиды, включая бексаротен: повышают риск токсичности при одновременном применении с витамином A.

Теофиллин: может вызвать дефицит пиридоксина.

Пероральный раствор типранавира содержит 116 МЕ/мл витамина E, что превышает рекомендуемую суточную дозу

Антагонисты витамина K (например, варфарин): усиливают антикоагулянтный эффект витамина E.

Препараты, связывающие альфа 1-кислый гликопротеин

Концентрация гликохолевой кислоты в сыворотке крови после введения примерно в 4 раза выше, чем концентрация гликохолевой кислоты в сыворотке после болюсного введения препарата взрослым, повышающего несвязанные фракции препаратов, связывающих альфа 1 кислый гликопротеин, на 50-80%.

Остается невыясненным является ли клинически значимым различие путей введения гликохолевой кислоты (в качестве компонента смешанных мицелл), содержащейся в стандартной дозе препарата (медленное внутривенное введение, внутримышечное введение, или длительная инфузия).

Следует проводить тщательный мониторинг состояния пациентов, получающих препарат и препараты, связывающие альфа 1 кислый гликопротеин, из-за возможного усиления реакции на данные препараты (например, пропранолол, празозин и другие).

Взаимодействие с другими источниками витаминов

Некоторые препараты способны вступать во взаимодействие с определенными витаминами в дозах гораздо выше, чем дозы, содержащиеся в препарате. Это необходимо учитывать при применении у пациентов, получающих витамины из нескольких источников. Следует проводить тщательный мониторинг подобных взаимодействий и проводить соответствующее лечение.

К таким взаимодействиям относятся:

Амиодарон: одновременный прием витамина B6 может усилить светочувствительность, вызванную амиодароном.

Препараты с антикоагулянтным действием (например, абциксимаб, клопидогрель, гепарин, варфарин): повышенный риск кровотечения из-за дополнительного риска кровотечения, связанного с высокими дозами витамина А.

Карбамазепин: подавление метаболизма, связанное с высокими дозами никотинамида.

Химиотерапевтические вещества, которые зависят от производства активных форм кислорода для своей активности: возможное ингибирование химиотерапевтической активности за счет антиоксидантного действия высоких доз витамина Е

Инсулин, противодиабетические средства: снижение чувствительности к инсулину, связанное с высокими дозами никотинамида.

Железо: прием высоких доз витамина Е может снизить гематологический ответ на железо у пациентов с анемией.

Оральные контрацептивы (комбинированные гормоны): высокие дозы витамина С были связаны с внезапным кровотечением и неэффективностью контрацепции.

Фенобарбитал: усиление метаболизма/снижение уровня в сыворотке крови и снижение эффекта, связанного с высокими дозами пиридоксина.

Фенитоин, фосфенитоин: более низкие уровни в сыворотке крови, связанные с высокими дозами пиридоксина.

Примидон: снижение метаболизма фенобарбитала и повышение уровня примидона, связанное с приемом высоких доз никотинамида.

Злокачественная анемия

Фолиевая кислота в составе препарата может скрывать злокачественную анемию.

 

Несовместимость

При отсутствии исследований совместимости данный препарат не следует смешивать с другими лекарственными препаратами.

Перед добавлением препаратов обратитесь к инструкциям по применению других препаратов (при необходимости).

Некоторые добавки могут быть несовместимы с парентеральным питанием, включающим Демотон-Д.

Если необходимо одновременное введение несовместимых препаратов через Y образный коннектор, препараты следует вводить через отдельные внутривенные системы.

Витамин A и тиамин, содержащиеся в препарате, могут реагировать с бисульфитами растворов парентерального питания (например, в результате перемешивания), что приводит к деградации витамина A и тиамина.

Увеличение pH раствора может вызвать распад некоторых витаминов. Это следует учитывать при добавлении щелочных растворов в смеси, содержащие препарат.

Стабильность фолиевой кислоты может быть снижена при добавлении в смесь высоких концентраций кальция.

Специальные предупреждения

Не принимайте Демотон-Д, если у Вас гиперчувствительность на активные вещества или любому вспомогательному веществу препарата.

 

Применение в педиатрии

Демотон-Д противопоказан пациентам младще 11 лет.

 

Пациенты пожилого возраста

Следует рассмотреть возможность подбора дозы у пациентов пожилого возраста (снижение дозы и /или увеличение интервала межу введениями), учитывая возможное снижение функции печени, почек или сердца, а также сопутствующие заболевания или лечение.

 

Во время беременности или лактации

Препарат назначают только после тщательной оценки соотношения пользы и риска, поскольку недостаточно данных о безопасности применения препарата при беременности.

При необходимости применения препарата в период лактации, грудное вскармливание следует прекратить.

Особенности влияния препарата на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами

Данные о влиянии препарата на способность к управлению автотранспортом и потенциально опасным механизмам отсутствуют.

 

Рекомендации по применению

Режим дозирования

Взрослые и дети старше 11 лет: 1 флакон в день.

Специальная дозировка: В случае повышенной потребности в питательных веществах (например, при сильных ожогах) суточный прием препарата может быть в 2 или 3 раза выше обычного.

Метод и путь введения

Внутривенное введение: Используя шприц, во флакон вводят содержимое ампулы растворителя (5 мл воды для инъекций). Осторожно перемешивают до полного растворения лиофилизата.

Медленное внутривенное введение (как минимум в течение 10 мин) или внутривенное введение в растворе натрия хлорида или растворе глюкозы.

Препарат может использоваться для приготовления смесей для парентерального питания, содержащие углевода, липиды, аминокислоты и электролиты после подтверждения совместимости и стабильности каждой питательной смеси.

 

Внутримышечно: содержимое флакона растворяют в 2.5 мл растворителя (вода для инъекций), как описано выше.

Необходимо принять во внимание, что некоторые витамины, особенно A, B2, и B6 чувствительны к ультрафиолетовому свету (например, прямому солнечному свету). Также, снижение содержания витаминов A, B1, C и E может увеличивать концентрацию кислорода в растворе. Перечисленные факторы необходимо учитывать, если не удается достичь адекватного содержания витаминов.

Длительность лечения

Продолжительность курса лечения определяется врачом в зависимости от потребностей пациента. Рекомендуется осуществлять мониторинг клинического статуса пациента и концентрации витаминов для поддержания их адекватного количества.

 

Меры, которые необходимо принять в случае передозировки

Острая или хроническая передозировка витаминов (особенно A, B6, D и E) может вызвать развитие симптомов гипервитаминозов.

Риск передозировки повышен у пациентов, получающих витамины из нескольких источников, в случаях, когда поступающее количество витаминов не соответствует индивидуальным потребностям пациента, а также у пациентов с повышенной восприимчивостью к гипервитаминозам.

Симптомы: возможно усиление нежелательных реакций.

Лечение: симптоматическая терапия, отмена препарата.

Рекомендации по обращению за консультацией к медицинскому работнику для разъяснения способа применения препарата

Применение препарата следует осуществлять под наблюдением врача.

 

Описание нежелательных реакций, которые проявляются при стандартном применении ЛП и меры, которые следует принять в этом случае

Часто (от ≥1/100 до <1/10)

- болезненность места инъекции/инфузии

Нечасто (от ≥1/1000 до <1/100)

- тошнота, рвота

Неизвестно

- системная реакция гиперчувствительности с проявлениями в виде расстройства дыхания, дискомфорта в области грудной клетки, чувства стеснения в горле, крапивницы, сыпи, эритемы, дискомфорта в эпигастральной области и остановки сердца с летальным исходом

- повышение содержания витамина A1, повышение содержания ретинол-связывающего белка2

- дисгевзия (привкус металла)

- тахикардия

- тахипноэ

- диарея

- повышение активности трансаминаз, изолированное повышение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ)3, повышение глутаматдегидрогеназы, повышение активности щелочной фосфатазы в крови, повышение содержания желчных кислот4, повышение гамма-глутамилтрансферазы

- зуд

- пирексия, общее недомогание, реакции в месте инъекции/инфузии, например, ощущение жжения, сыпь.

1 не сообщалось о симптомах гипервитаминоза

2 повышенное содержание витамина A в плазме было выявлено у 8 из 20 пациентов на 45 день получения препарата с парентеральным питанием; с 45 по 90 день получения препарата содержание витамина A оставалось стабильно повышенным (максимум 3,6 мкмоль/л на 90 день, нормальное значение: 1–2,6 мкмоль/л); также было выявлено повышение среднего содержания ретинол-связывающего белка; максимальное содержание ретинол-связывающего белка на 90 день лечения составило 60 мг/л (нормальное значение: 30–50 мг/л)

3 было выявлено при воспалительном заболевании кишечника; препарат применялся в условиях отсутствия парентерального питания

4 сообщается, что повышение общего содержания желчных кислот и отдельных кислот, включая повышение гликохолевой кислоты, имеет место в начале курса парентерального питания пациентов, получающих препарат